外伤后骨折的法医临床学鉴定,有时涉及伤病共存,需对其伤病关系进行分析。如骨质疏松的病人,由于骨量减少,骨密度( bone mineral density,BMD)降低,使其骨强度减弱,发生骨折的危险系数增加[ 1, 2 ] ,其外伤后发生骨折,有疾病因素的参与。单纯X线检查显示骨质疏松时, 骨量丢失至少达30% ～50%[ 3 ] ,对诊断早期骨质疏松意义不大。BMD能确诊骨质疏松并判断其轻重,也是骨折危险性的重要指标,有助于法医学伤病关系的分析和骨折损伤程度的评定。本文作者通过对15 例外伤后骨折伤者的BMD测量,就其中7例与伤者骨质疏松有关的骨折进行伤病关系分析,并就其损伤程度评定的一般原则进行初步探讨。

1 材料与方法

1. 1 对象

15例外伤后经X线或X线结合CT证实的腰椎骨折(8例) 、前臂远端( 5例) 、髋部骨折( 2例)的伤者(女性9例,男性6例;年龄在43～85岁之间) 。

1. 2 仪器

用美国LUNAR公司产的Lunar DPX - L 双能X线骨密度仪,测伤者第2 ～4 腰椎(L2 ～L4 )、股骨颈(Fem Neck )、股骨三角区(Wards Tri)、股骨粗隆(Troch)的BMD,微机自动分析及打印结果。

1. 3 法医学鉴定

根据BMD测量结果,参照世界卫生组织制定的骨质疏松症的诊断标准[ 4 ] ,诊断骨质疏松症,并按外伤参与度评定的一般原理[ 5 ]进行损伤程度评定。

2 结果与讨论

15例伤者BMD、T值(实际骨密度测量值与同性别年轻人骨密度平均值之差除以标准差所得的数值) [ 6 ] ,以及损伤程度评定结果见。

本文15例骨折伤者,因推、碰、撞或绊倒,以臀部或手掌着地而形成的腰椎、股骨或尺桡骨骨折,均为力传递的间接作用所致。经对伤者BMD测定,其值在0. 354～1. 067 g/ cm2 之间,提示存在不同程度的骨量丢失。其中7例符合骨质疏松症的诊断( T值在- 0. 65～ - 4. 04之间, 70岁以上的占4例) ,说明骨折与年龄增长及骨量丢失密切相关。有资料表明[ 3 ] :成人从35～40岁开始发生骨的丢失,至50岁左右骨丢失明显加速。本组资料女性多于男性(9∶6) ,是因雌激素对骨质的成骨细胞有特殊的刺激作用,促使骨质合成及钙盐的沉积,绝经后体内雌激素水平下降,影响钙盐沉积,使骨消溶增加,骨量减少,故其骨折风险大于男性[ 7 ] 。因此,对于老年女性骨折的伤者进行伤检时,应首先想到骨质疏松的存在。

据资料介绍[ 8 ] :青年健康人群的骨密度值可用做评估异常危险增加的转折点;并有资料证实当骨密度SD (危险率)减少时,骨折的危险性增加,且随骨密度的减低,危险率通常在1. 5～3. 0之间。这一危险水平,将使具有低密度人群中的25%发生骨折的危险增加10倍。T值是被检测者与相应性别和种族健康年轻成人人群的骨密度参考值比较所产生的结果,且已被骨质疏松和骨疾病欧洲基金会、美国国际骨质疏松基金会和世界卫生组织所接受[ 6 ] 。本组15人每人检查4个部位,采用T值低于- 2. 50作为诊断骨质疏松症的通用标准[ 4 ] ,其中出现3个部位骨质疏松症的2人(编号1、3) ,出现2 个部位的2 人(编号5、15) ,出现1个部位的3人(编号12、13、14) ; 15人4个部位60次检测,检出骨质疏松症的13人次,包括股骨三角区的6人次、腰椎4人次、股骨粗隆2人次和股骨颈1人次,其检出率(13 /60)与资料记载[ 2 ]骨质疏松检出率相符。提示虽然骨质疏松症是一种全身性骨病,但身体各部位骨丢失的先后及程度不同,评定损伤程度时应尽量参考骨折部位的骨密度值。

BMD每下降1 s (标准差) ,与同年龄和同性别者相比,其骨折危险将增加2倍,如50岁妇女, BMD值在同年龄同性别平均值的- 1 s之内,若其后发生骨折的危险性为15%,则低于平均值- 1 s～ - 2 s者骨折危险性为30%; 低于平均值- 2 s以上者将升至60%[ 4 ] ;以此类推,低于平均值- 2. 5 s以上者,其骨折的风险将升至90%。说明骨质疏松症与同年龄和同性别者相比,其骨折危险将增加近1倍。外伤后发生骨折,应既有外伤又有疾病,二者兼而有之。据此本文作者认为:用诊断骨质疏松症的T值标准(低于- 2. 50) ,结合外伤参与度评定的一般原理[ 5 ] ,可以推定损伤与骨质疏松症导致现存后果的作用相等,两者参与度各为50%;骨量减少(BMD在正常同性别青年成人平均值的1 s之内) ,外伤后骨折,其参与度为75%;严重骨质疏松(BMD低于正常成人平均值的-2. 5 s,同时有大于等于1 个部位的骨折) ,外伤后骨折,其参与度为25%。本文编号1 人体病变关节磨屑与人工关节磨屑的对比研究、5的案例为外伤后腰椎骨折,依据《人体轻伤鉴定标准(试行) 》,可评定为轻伤;通过BMD检测,腰椎T值分别为- 3. 66、- 3. 92,骨折部位存在骨质疏松症,推断其外伤参与度为50% ,故评定为轻微伤。如髋关节、前臂远端的骨折伴有严重的活动功能障碍及骨折不愈合,达到重伤标准,检测出骨质疏松症,可以评定为轻伤。如编号15,尺桡骨远端骨折,伴严重功能障碍,依据《人体重伤鉴定标准》应评定为重伤,考虑外伤参与度50%而评定为轻伤。对于有些骨折部位未能检测出BMD,或虽检出,但未达到骨质疏松症诊断标准的,应根据骨量丢失的前后顺序综合分析。如编号为3、13的案例,股骨三角区T值为- 3. 02、- 3. 10,而其腰椎为- 1. 49、- 1. 46,由于腰椎BMD测定可能受到老年人本身骨质增生及周围软组织异位钙化的影响,其BMD值敏感性下降[ 9 ] ,根据腰椎骨质疏松检出率大于股骨三角区[ 2 ] ,股骨三角区已存在骨质疏松,提示其腰椎早已存在骨质疏松,其外伤参与度为50% ,故评定为轻微伤。编号为15的案例虽没有检测到尺桡骨远端骨折部位的BMD,但检测到其股骨三角区的T值为- 4. 04,因其存在严重的功能障碍,已达重伤标准。根据尺桡骨远端骨质疏松的检出率大于股骨三角区[ 2 ] ,推断伤者的尺桡骨远端也应存在骨质疏松症,外伤参与度为50% ,故评定为轻伤。编号为12、14的案例,为股骨颈骨折,虽然也检测到腰椎及股骨三角区存在骨质疏松, T值为- 2. 64、- 3. 07,但其骨质疏松检出率本身大于股骨颈,但据报道[ 4 ] :国际上众多学者已确认BMD检查可预测骨折危险度,任何部位的测定对预测身体各部位骨折都是有效的指标。编号12的腰椎T值为- 2. 64,与骨质疏松症T小于- 2. 5的诊断标准相接近,未予认定,编号14的股骨三角区T值为- 3. 07已远远小于- 2. 5,可以推断其股骨颈存在骨质疏松症,外伤参与度为50% ,评定为轻微伤。

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【参 考 文 献】

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